■ 청년 추가고용 장려금 지원사업 시행지침 [별지 제1호 서식]
「청년 추가고용 장려금」 지급 신청서 ※ □에 해당되는 경우에는 반드시 “□”표시를 합니다.
1. 사업장 현황
사업장명								사업장관리번호
소재지 주소								대표자
담당자			성명					전화번호
			이메일					팩스번호
국가 등 재정지원을 통해 운영되는 기관 여부				□ 해당 □ 비해당				국가, 자치단체, 공공기관 여부				□ 해당 □ 비해당
중견기업 해당 여부				□ 해당 □ 비해당				부동산업 등 중소기업인력지원특별법 시행령 제2조에서 정한 업종 여부				□ 해당 □ 비해당
2. 고용보험 피보험자 수
직전 보험연도 연평균 기준 (‘19년도 신규사업장의 경우 성립월의 말일 기준) 등					장려금 지급 신청기간								장려금 지원요건 최초 충족일 (최초 신청시만 기재)
(명)					구분		월		월		월		년 월 일
					해당 월말 전체 피보험자수
					신청인원 (지원대상 청년수)
3. 신청 내용: 신청대상 근로자에 사업주의 배우자, 사업주와 4촌이내의 혈족인척 포함여부 (□ 해당 □ 비해당)
청년 정규직 채용(전환) 현황 ( ) 명
연번	해당연월	성명 (주민등록번호)				채용(전환)일 ( 년 월 일)				월 임금총액(원) (세전기준)
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장려금 신청인원 ( ) 명, 신청금액 ( ) 원
계좌번호			은행 (예금주: )
｢청년 추가고용 장려금 지원사업 시행지침｣에 따라 상기와 같이 청년 추가고용 장려금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표): (인) ○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류			1.월별임금대장 2.임금지급증빙서류 3.근로계약서 4.통장사본 5. 사업주 확인서 등 입증서류

접수번호			접수 연월일
선람	담당		팀장			과장		소장		결재 연월일
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210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]